Questionario Sullo Stato di Salute SF-36 (V1)

Questo questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Le informazioni raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su come riesce a svolgere le Sue attività consuete.

Risponda a ciascuna domanda del questionario indicando la Sua risposta come mostrato di volta in volta. Se non si sente certo della risposta, effettui la scelta che comunque Le sembra migliore.


Allo scopo di confrontare il suo punteggio con i dati provenienti da un campione rappresentativo italiano, le chiediamo di rispondere a queste due prime domande introduttive:
Sesso MaschioFemmina      
Età espressa in anni      


1. In generale, direbbe che la Sua salute è:

  Eccellente Molto buona Buona Passabile Scadente
 

2. Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?

  Decisamente migliore adesso Un po' migliore adesso Più o meno uguale Un po' peggiore adesso Decisamente peggiore adesso
 

3. Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata. La Sua salute La limita attualmente nello svolgimento di queste attività?

  SI,
mi limita
parecchio
SI,
mi limita
parzialmente
NO,
non mi limita
per nulla
Attività fisicamente impegnative, come correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi
Attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l'aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta
Sollevare o portare le borse della spesa
Salire qualche piano di scale
Salire un piano di scale
Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
Camminare per un chilometro
Camminare per qualche centinaia di metri
Camminare per circa cento metri
Fare il bagno o vestirsi da soli

4. Nelle ultime 4 settimane,ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Sua salute fisica?

  Si No
Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività
Ha avuto difficoltà nell'eseguire il lavoro o altre attività (ad esempio, ha fatto più fatica)

5. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività, a causa del Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?

  Si No
Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività

6. Nelle ultime 4 settimane, in che misura la Sua salute fisica o il Suoi stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi di cui fa parte?

  Per nulla Leggermente Un po' Molto Moltissimo
 

7. Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime 4 settimane?

  Nessuno Molto lieve Lieve Moderato Forte Molto forte
 

8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore L'ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente (sia in casa sia fuori casa)?

  Per nulla Molto poco Un po' Molto Moltissimo
 

9. Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelle ultime 4 settimane. Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al Suo caso.

Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si è sentito...

  Sempre Quasi sempre Molto tempo Una parte del tempo Quasi mai Mai
vivace brillante?
molto agitato?
così giù di morale che niente avrebbe potuto tirarLa su?
calmo e sereno?
pieno di energia?
scoraggiato e triste?
sfinito?
felice?
stanco?

10. Nelle ultime 4 settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?

  Sempre Quasi sempre Una parte del tempo Quasi mai Mai
 

11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti affermazioni.

  Certamente vero In gran parte vero Non so In gran parte falso Certamente falso
Mi pare di ammalarmi un po' più facilmente degli altri
La mia salute è come quella degli altri
Mi aspetto che la mia salute andrà peggiorando
Godo di ottima salute